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  ECMO系统中的离心泵头:相当于人工心脏,为血液的流动提供动力。图/ 视觉中国

  ECMO,ICU里的终极武器

  本刊记者/彭丹妮

  发于2019.6.3总第901期《中国新闻周刊》

  横亘在生与死之间的界线,正逐渐被医学技术重新定义,ECMO便是一例。过去,一些被判为近乎绝症的疾病,如爆发性病毒性心肌炎,如今如果碰上经验丰富的ECMO团队,存活几率很大;过去,心脏停止跳动,心肺复苏达到一定时长,便被宣告死亡,如今,这却是ECMO上场争夺生命的时机,当心电图已经呈一条直线时还能力挽狂澜的情况时有发生。

  在ICU,各种器官支持设备层层托住一个或多个器官衰竭的病人。ECMO,则被称为生命支持的终极手段,危重症救治的最后勇士,多项荣誉加身,且被普遍认为是一个医院、一个地区救治危重病人能力的最高水平。

  与ECMO病例有关的诸多报道,便时常带有几分振奋人心的味道,因为标题总是伴随着“起死回生”的字眼。力推ECMO的台北市长、台大医院外科医师柯文哲曾在2013年的一场TED演讲中提到,一名56岁男子,因细菌感染,心脏被一次次修剪,最后竟至于没有心脏,ECMO进行循环支持16天,最后实施心脏移植后又恢复如初。

  这项被称为人工膜肺的技术,在引进中国的不到20年间,发展迅猛,甚至成为一些医院争相竞夺的技术高地。郑州大学附属第二医院ICU主任刘小军就表示,“以前医院跟医院之间相比较,会问你说,能开展心脏手术吗?一年能做多少例?能不能超过100例;现在医院之间比,会问你,能开展ECMO吗?一年能做多少例?”

  ECMO的前世今生

  ECMO(体外膜肺氧合),在台湾等地区也被音译为叶克膜。适用于心肺功能出现问题的危急重症患者,如急性心源性休克、呼吸衰竭、心脏骤停等情况。它的工作原理不难理解:将静脉血引出体外,让血液结合氧气之后,再泵回体内。根据血液回输路径不同,ECMO分为VV(静脉到静脉)和VA(静脉到动脉)两种模式:前者辅助呼吸,而后者将血液氧合以后泵回动脉,绕过心脏和肺脏,这就使得这两个器官,尤其是心脏无法正常工作的时候,ECMO可以辅助呼吸与血液循环,因此ECMO也被称为生命支持技术。

  使用ECMO的患者,以VA模式为例,通常都会在大腿根部最粗的股静脉内置入导管,把静脉血引出,通过硅橡胶膜的氧合以及加温等工序之后再泵回到另外一侧的股动脉当中。与传统体外循环手术相比,ECMO无需进行开胸手术并在主动脉上插管,而且是一个密闭环路,抗凝药所需剂量小,血液循环细胞破坏少,且费用更低,所以可长时间使用。

  这个看似简单的技术设备,经历了60多年的技术沿革才发展成熟。美国从1970年代开始就在ECMO上重金投入,但治疗成功的重复性不高,只在新生儿呼吸衰竭的支持疗效效果较好,ECMO一度不被看好。随着工艺与设备的不断进步,以及行业协会在培训和推广等方面的不断努力,到千禧年之际,ECMO才取得突破,开始大面积推广。

  2002年,广东省中山市人民医院麻醉科副主任、ECMO研究室主任李斌飞运用ECMO技术成功救治一名重症心肌炎患者,是业内公认的中国大陆地区第一例有计划开展这项技术的病例。

  柯文哲的专长为心脏移植、危重症与急救等,是台湾地区引进ECMO技术的先驱,也对大陆引进ECMO功不可没。在2014年竞选台北市长时,他曾提到去过大陆18次,都是为了指导ECMO运用。李斌飞告诉《中国新闻周刊》,那个时候,台湾的ECMO技术在亚洲领先,他就曾赴台湾学习,回来后组织了几次ECMO全国大会,都邀请了柯文哲来讲课。

  首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科危重症主任侯晓彤是到中山市人民医院学习的最早一批学员,那时柯文哲在该院举办一两天的培训课程。2004年左右,随着ECMO开始在国内少数几家心脏科比较有名的大医院,如北京阜外医院、北京安贞医院开展,ECMO的病例数量开始逐渐增多。侯晓彤说,起初的时候,ECMO治疗要与各种并发症作斗争,死亡率很高,他曾经连续遇到14位患者死于感染的严峻情况。

  2009年甲流H1N1在全球的爆发与2013年的禽流感H7N9疫情是ECMO在国内开始受到关注的两个时间节点。甲流期间,一篇发表在《美国医学会杂志》上的文章显示:病情危重患者尽早转移至具有ECMO支持条件的中心进行救治,可使病死率下降50%。那一年,侯晓彤的ECMO团队到北京协和医院、北京朝阳医院等机构去进行救治,其中9名危重病人抢救回来5个。2013年,国家卫计委发布的《人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第1版)》将ECMO纳入呼吸支持的治疗手段,在传统呼吸机无能为力时,推荐使用ECMO。

  近10年来,中国ECMO突飞猛进,病例数从2004年的23例一跃至2016年的1234例。2017年,中国医师协会体外生命支持专业委员会成立,侯晓彤担任主委。他与几位学者2018年发表在《中华医学杂志》上的文章显示:2017年中国(除台湾外)233家医院开展了共计2826例ECMO,同比增加129%,开展的医疗机构数量也增加了64%。而同年在国际ELSO(体外生命支持组织)注册的全球ECMO总例数则为9330。

  

  大跃进的背后

  ECMO是一个对操作者要求极高的技术。模拟心肺那样,将四五升的血液引出来再打回去,过程中任何的失误或纰漏,都可能造成病人直接死亡。

  郑州大学第二附属医院的综合ICU叶克膜病例数量2018年为91例,位居全国前十名。科室主任刘小军向《中国新闻周刊》介绍,ECMO可以堪比战争中的核武器,杀伤力很大。比如,如何避免导管在体内造成的相关感染,如何合理地使用抗凝保证血液循环中不形成血栓又不至引发出血、如何控制每天的血液流量等等,都非常考验医务人员的能力与经验。

  李斌飞指出,ECMO的特点不在于设备的先进性,而在于使用的人。“这就好比同一把枪,每个人能瞄准的位置不一样。对于患者来说,遇到哪个团队差别很大。”因此,与ICU一样,人才的培养与规范化便成为ECMO技术推动者们的心头大事。

  目前,ECMO的培训主要是该领域的自发行为,比如ECMO开展最有名的几家医院定期接收进修人员,协会以举办会议的形式推动从业人员的交流、撰写规范指南如《成人体外膜氧合循环辅助专家共识》,学会成员到全国各地授课等形式提供人才培养。国家层面的培训尚属空白。

  从经济效益来看,ECMO并不是一个好营生,事实上,对多数医院来说是亏本买卖。以广东省为例,ECMO开机费用大约5万左右,使用时每小时收费130元,一周下来收费约近10万,这看起来很贵,但与此同时,其成本也相对高昂——由于使用ECMO的病人需要多个医护人员的密切监测,医院就需要支出一笔不菲的人工费,一台ECMO价格是100多万,折旧费也颇高。相比之下,一个胃肠镜小手术虽然收费只有几百元,但一天可以做一两百个,经济效益远远好过看起来很昂贵的ECMO。北京地区使用ECMO的医院则“更亏”——不收运转费,只收取第一次的开机费,以及每天500元的耗材费。

  尽管经济上并不划算,但ECMO被认为是现代医疗技术体系里的金字塔塔尖,出于提升医院学术地位、医院品牌等因素的考量,当前国内很多医院都在急于开展ECMO。“许多医院都希望占领这个技术高地,否则就显得好像水平低人一等。”侯晓彤如是说。

  

  广州一家医院用ECMO成功救下一名16岁的猝死男孩。图/ 视觉中国

  侯晓彤发现,甚至部分县医院也有此“野心”。但问题是,ECMO对配套设施要求很高,比如,应该具备一个足够强大的ICU,为病人提供严密监护以及其他器官衰竭时的必要支持、能够及时治疗原发病的其他配套科室,如心外科、心内科等。因此,对于什么样的医院可以开展ECMO,应该是有所限制的。

  一些文献已经指出,ECMO 中心年辅助例数20~25例的生存率明显高于辅助少于10例的中心。而中国2017年的统计数据指出,年辅助例数少于5例的ECMO中心占全国的47%。首都医科大学附属复兴医院重症监护室主任席修明认为,欧洲只有几个ECMO中心,而国内则是遍地开花,不利于经验积累和技术的成熟。在他看来,ECMO毕竟是一个小众技术,对于ICU来说,如果适用更广的呼吸机都没有掌握好,更遑论ECMO。

  不仅是医院间,院内也存在ECMO的竞争,包括急诊、呼吸科、综合ICU以及心外科甚至心内科都有发展ECMO的动机。但侯晓彤指出,ECMO毕竟是一个病例稀少的治疗措施,目前一年病例数能超过50例的也仅十多家医院。如果这样各自为阵,每个团队接触的病例就会更少,学习曲线将会拉得更长。他认为像郑州大学第一附属医院那样的模式是可以借鉴的:将ECMO放置在体外循环科独立管理,看科室需要去帮忙安装,ICU主管,各科室共同会诊,医院统一设计,互相配合。

  柯文哲曾批评,台湾地区每年滥用叶克膜造成的医疗资源浪费高达10亿台币。多位专家认为,在ECMO费用高昂的内地,这一现象不太可能出现,相反更让他们头疼的是,如果医疗保障能做得更好,让费用不再成为影响决策的一个重大因素,将会有更多的病人能够抢救回来。

  侯晓彤指出,眼下很多医院开展ECMO心切,如果缺乏规范、合规的操作人员,另一种意义上的滥用也无可避免,而且可能愈演愈烈。比如,在禁忌症上使用ECMO,当病人已经出血的时候,安装ECMO,无疑是启动了死亡程序;当病人情况还未严重到需要ECMO,跳过常规的ICU支持手段强行上ECMO,就意味着病人成为多花钱的“冤大头”;如果病人死亡率是80%,碰到一个不成熟的操作者,死亡率就可能是100%。只有当操作人员具备足够专业的知识与理念,才能将ECMO用在最合适的地方,用在刀刃上。

  目前,ECMO在全国的应用地区间差异极大。目前开展ECMO数量前五的地区分别是北京、河南、广东、江苏及浙江,正好也是GDP总量排名前十的省市。西北的多个省份,2017年使用过ECMO的患者在5位以下。一旦使用ECMO,除了本身的费用,也意味着后续住ICU的大量维持治疗,30万~50万元是常见账单。另一方面,ECMO目前的存活率大约在24%~50%左右,其高风险、高耗费的特点让许多患者和医生望而却步,尤其是对于那些经济相对落后的省份。但病例越少越不利于医疗人才的成长,成功率又越低。

  李斌飞认为,有些经济落后的偏远地区一个ECMO中心都没有,而需要使用ECMO的病人通常情况非常垂危,通常等不及别的省份救援。所以,在这样的地方进行培训,帮助其启动ECMO,至少会为当地提供一个安全的保护手段。不过,多位专家表示,后续的医保能否跟上,对于这些地区ECMO的发展也举足轻重。

  《中国新闻周刊》2019年第18期

  声明:刊用《中国新闻周刊》稿件务经书面授权

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